[별지 제5호서식](2007.3.30. 개정)                                           (앞  쪽)

출 자 등 소 득 공 제 신 청 서									처리기간
									즉 시
①성 명					②주민등록번호
③주 소		(☞ : )
출 자 (투 자) 금 액 명 세
④ 출 자 일 (투 자 일)	⑤ 조 합 명 (위탁회사· 벤처기업명)		⑥ 출 자 금 액 (투자금액)	⑦ 공제대상금액 (⑥□10(15)/100)		⑧ 한 도 액 (종합소득금액□50/100)		⑨ 공 제 금 액 (⑦·⑧ 중 적은 금액)
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계
신청인은 □조세특례제한법 시행령□ 제14조제5항에 따라 출자등소득공제신청서를 제출하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
□ 구비서류 : 출자 또는 투자확인서

210□□297□(신문용지 54g/□)