[별지 제26호서식]

근 무 지 (변 동) 신 고 서	처리기간
즉 시
① 성 명		②주민등록번호							-
③ 주 소
주 된 근무지	④ 법인명또는상호		⑤ 대표자성명
⑥ 사업장소재지
⑦ 입 사 일	년 월 일	⑧ 퇴 직 일	년 월 일
변경후 주 된 근무지	⑨ 법인명또는상호		⑩ 대 표 자 성 명
⑪ 사업장소재지
⑫ 입 사 일	년 월 일	⑬ 퇴 직 일	년 월 일
종 된 근무지	⑭ 법인명또는상호		⑮ 대표자성명
사업장소재지
입 사 일	년 월 일	퇴 직 일	년 월 일
변경후 종 된 근무지	법인명또는상호		대표자성명
사업장소재지
입 사 일	년 월 일	퇴 직 일	년 월 일
소득세법 제142조제1항 및 동법시행령 제199조제1항의 규정에 의하여 근무지(변동)신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하

22226-61111민	210㎜×297㎜

1995. 3. 14. 승인	(신문용지 54g/㎡)