[별지 제25호서식] <신설 2008.6.11>
장기요양급여비 납부확인서 발급번호: -
수급자 성명					주민등록번호
장기요양기관명					사업자등록번호
장기요양기관 주소							대표자 성명
년 장기요양급여비 납부내역
구분	급여 내역					소득공제 대상액
	총액		보험자 부담액	수급자 부담액		카드		현금 영수증		현금
1월
2월
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월
계
소득공제 대상액 총계
. . . 장기요양기관 장 (인)
※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
알림: 현금영수증 문의 1544-2020 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]