■ 조세특례제한법 시행규칙 [별지 제5호서식 부표] <.개정 2012.2.28>
출자 또는 투자확인서
출자자 (투자자)	① 성 명									② 생년월일
	③ 주 소		(☎ : )
제출처	□ 원천징수의 무자 □ 납세자조합		④ 법인명(상호)
			⑤ 대표자(성명)									⑥ 사업자등록번호
			⑦ 소재지(주소)
	□ 세무서장		⑧ 주소지관할서			세무서장
투자조합관리자등			⑨ 법인명(상호)			(☎ : )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역											벤처기업투자내역
⑩ 출자일 (투자일)		투자조합(위탁회사)					⑬ 출자금액 (투자금액)				⑭ 투자일			⑮ 투자기업명		투자금액
		⑪ 조합명 (위탁회사명)		⑫ 출자총액
. . .											. . .
. . .											. . .
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계											계
「조세특례제한법 시행령」 제14조제5항에 따라 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다.
년 월 일
확인자									(서명 또는 인)
세 무 서 장					귀하
작 성 방 법
1. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 적지 않습니다. 2. ⑭~란은 개인투자조합ㆍ개인이 벤처기업에 투자한 내역을 적습니다.
								210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]