[별지 제1호서식]

【앞면】

기초노령연금 지급 신청서

※ 기재요령은 뒷면을 참고하시고,

칸은 담당자와 상담 후 기재할 수 있습니다.

처리기간

30～60일

연금수급

희망자

(본인)

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

연금지급 금융기관

계좌번호

배우자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

연금지급 금융기관

계좌번호

대리인

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

소 득

사 항

근로소득

□유             □무

원

사업소득

□유             □무

원

임대소득

□유             □무

원

이자소득

□유             □무

원

기타소득

□국민연금□공무원연금□사학연금□군인연금

□별정우체국연금□산재보험급여 □보훈연금

원

□개인연금       □기타(       )

소득합계

원

재 산

사 항

토지

□논        □밭      □임야     □기타

원

건축물

□유             □무

원

주택

□유             □무

원

임차보증금

□전세보증금     □월세보증금

원

선박ㆍ항공기

□선박           □항공기

원

금융재산

□예금  □주식  □채권  □연금저축  □보험

□기타

원

자동차

□일반    □국가유공자   □장애인  □비과세

(차량번호         ,           ,          )

원

골프장회원권

□유             □무

원

부동산취득권

□조합원입주권   □분양권

원

증여

□유             □무

원

재산합계

원

부채사항

부채

□금융기관 대출금ㆍ연체금ㆍ신용카드 미결제금액

□임대보증금 또는 기타 부채

원

1. 「기초노령연금법」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 기초노령연금 지급을 신청하며, 금융정보등제공동의서(□본인, □배우자)를 함께 제출합니다.

2. 기초노령연금을 신청함에 있어 「기초노령연금법」 제7조, 제12조, 제22조 및 제23조에 따른 유의사항에 대하여 안내 및 상담을 받았음을 확인합니다.

20   년       월        일

연금수급희망자:                (서명 또는 인)

배우자:                (서명 또는 인)

대리인:                (서명 또는 인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단 귀하

210㎜×297㎜ 보존용지(1종) 70g/㎡

【뒷면】

구비 서류	※ 읍ㆍ면ㆍ동사무소 또는 국민연금공단에 상담한 후 해당 사항만 기재 □ 소득 : □ 재산 : □ 부채 : □ 대리인 : 위임장, 연금수급희망자와 그 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
기재요령	1. 소득 및 재산사항은 본인 및 배우자(65세 미만의 배우자 포함)의 소득 및 재산을 합산한 금액이며, 신청일 현재 소득월액 및 재산가액을 기재합니다. ❍ 소득 가. 근로소득 : 「소득세법」 제20조제1항에 따른 소득(비과세 소득은 제외) 나. 사업소득 : 「소득세법」 제19조와 「지방세법」 제197조에 따른 소득 다. 임대소득 : 「소득세법」 제18조제1항에 따른 소득 라. 이자소득 : 금융재산으로부터 발생하는 이자 등의 소득 마. 기타소득 : 국민연금 등(본인 및 배우자에 해당 사항을 표시하고 금액을 기입) ❍ 재산 가. 토지ㆍ건축물ㆍ주택 : 시가표준액 나. 임차보증금 : 계약서상의 금액 다. 선박ㆍ항공기 : 시가표준액 라. 금융재산 : 금융자산(예금, 적금, 주식, 채권 등)의 6개월 평균잔액 또는 총 불입액, 최종시세가액 등과 보험상품의 해약시 환급금 또는 정기적으로 지급된 금액 등을 합한 금액 마. 자동차 : 시가표준액 바. 골프장회원권 : 기준시가 사. 부동산취득권 : 기존건물평가액에 청산금을 합한 금액(청산금을 납부한 경우) 또는 차감한 금액(청산금을 지급받은 경우)이며, 분양권 가액은 현재까지 불입한 금액 아. 증여재산 : 2007년 10월 15일부터 타인에게 증여된 재산. 다만, 증여된 재산은 증여한 날부터 5년 동안만 재산에 포함됩니다. 자. 부채 : 신청일 현재의 금융기관의 대출금ㆍ연체금ㆍ신용카드 미결제금액, 임대보증금, 기타 보건복지부장관이 정하는 부채 비고 : 자세한 내용은 「기초노령연금법 시행규칙」 제2조제3호나목을 참고하시기 바랍니다. 2. 신청서 작성에 관하여 이해가 되지 않거나, 도움이 필요하실 때에는 가까운 읍ㆍ면ㆍ동사무소 또는 국민연금공단에 문의하십시오. (보건복지 콜센터 : 129, 국민연금 통합지원센터 : 1355)
유의사항	1. 「기초노령연금법」 제12조 및 제22조 등에 따라 수급권이 없는 자가 거짓이나 부정한 방법으로 연금을 지급받은 경우에는 지급된 부당이득은 반환하여야 하고, 이와 더불어 형사처벌(1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)을 받을 수 있습니다. 2. 「기초노령연금법」 제7조 및 제23조 등에 따라 지급여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료를 제출하지 아니하면 신청서가 반려되고, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해ㆍ기피할 경우에는 지급결정이 취소ㆍ중지 또는 정지될 수 있습니다. 또한, 거짓자료를 제출하거나, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ기피ㆍ방해하거나, 이에 거짓 답변을 한 경우에는 20만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 대리인으로 하여금 연금을 신청하는 경우에도 연금수급희망자(본인)와 그 배우자가 위의 내용에 대한 최종적인 책임을 져야 합니다.