[별지 제2호서식]	【앞면】

금융정보등 제공 동의서
동의자 (본인)		성명		주민등록번호
동의자 (배우자)		성명		주민등록번호
금융정보 등의 제공 범위 및 대상 금융기관 등의 명칭					뒷면 참고
정보제공 목 적		기초노령연금 수급권 확인
「기초노령연금법」 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 본인 또는 그 배우자의 기초노령연금 수급권 발생을 확인하기 위하여 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 관련 기관이 본인 및 그 배우자의 금융ㆍ신용ㆍ보험정보를 보건복지부장관에게 제공하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 본 인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인) 금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하
참고 사항	○ 금융정보등의 비밀보장 동의자(본인 및 그 배우자)의 금융ㆍ신용ㆍ보험정보는 「기초노령연금법」 제20조의2에 따른 기초노령연금정보시스템에 따라 안전하게 관리되며, 만약 이를 위반하여 이 법이 정한 목적 외로 타인에게 제공하게 되면 법 제22조 및 제22조의2에 따라 엄중한 처벌을 받게 됩니다. ○ 금융정보 제공사실의 통보 요구 위의 동의자는 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제4조의2와 「신용정보의 이용과 비밀보장에 관한 법률」제24조의2에 따라 금융거래정보등의 제공사실과 신용정보 제공사실을 통보받으실 수 있으며, 통보를 원하는 분은 별첨 서식인 “금융정보등 제공사실 통보요구서”를 작성하여 동의서와 함께 제출하셔야 합니다. ○ 금융정보등 제공 동의서의 유효기간 : 연금 신청일부터 6개월 이 동의서는 「기초노령연금법」 제6조제2항에 따라 최초로 연금을 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 여기서 “유효기간”이라 함은 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융ㆍ신용ㆍ보험정보를 조회한다는 의미입니다. ※ 연금 수급자는 「기초노령연금법」 제7조의2제2항에 따라 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 수급권 심사를 위한 금융정보 등의 조회가 가능합니다.

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【뒷면】

< 금융기관 등의 명칭 >

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행 : 우리은행, 국민은행, 조흥은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 중소기업은행

2) 「장기신용은행법」에 따른 장기신용은행, 「단기금융업법」에 따른 단기금융회사

3) 「종합금융회사에 관한 법률」에 따른 종합금융회사

4) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

5) 「농업협동조합법」에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

6) 「수산업협동조합법」에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

7) 「축산업협동조합법」에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

8) 「인삼협동조합법」에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

9) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

10)「새마을금고법」에 따른 새마을금고와 그 연합회

11) 「신탁업법」에 따른 신탁회사

12) 「간접투자자산운용업법」에 따른 자산운용회사

13) 「증권거래법」에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행업무를 수행하는 기관

14) 「보험업법」에 따른 보험사업자

15) 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

16) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관

○ 전국은행연합회 등

< 금융정보 등의 범위 >

1. 금융자산 및 금융거래정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금 : 6개월간 평균잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 잔액 또는 총 불입액

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분 : 최종시세가액(다만, 비상장주식의 평가는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용한다)

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서 : 액면가액

마. 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액

2. 신용정보

가. 대출현황 및 연체내역            나. 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

가. 보험증권 : 해약시 환급금       나. 연금보험 : 정기적으로 지급된 금액

<별첨 서식>

금융정보등 제공사실 통보요구서
동의자 (본인)	성 명		주민등록번호
	주 소			연락처
동의자 (배우자)	성 명		주민등록번호
	주 소			연락처
기 재 요 령	○ 주소는 주민등록 주소와 실제로 우편물 수령이 가능한 주소를 함께 기입하셔야 합니다.(통보서를 받으실 실제 주소를 상단에 기입) ○ 연락처는 집전화와 사무실 또는 개인전화기(핸드폰) 또는 연락이 가능한 보호자의 연락처를 함께 기입하셔야 합니다.(비상시 연락을 받고자 하는 전화번호를 상단에 기입)
유 의 사 항	○ 금융ㆍ신용ㆍ보험정보의 제공통보는 금융ㆍ신용정보집중기관의 장이 개인별로 위에 기재된 주소로 우편 송부하게 됩니다. ○ 따라서, 우편물에 대한 취급 부주의와 본인 외의 가족 등의 열람 등으로 인해 발생하는 금융정보 등의 유출에 대하여 보건복지부장관, 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장, 국민연금공단 및 금융기관ㆍ신용정보집중기관의 장은 일체 책임지지 아니합니다.
위의 작성요령과 유의사항에 대하여 담당자로부터 안내 및 상담을 받았음을 확인합니다. 20 년 월 일 연금수급희망자(본인): (서명 또는 인) 배우자: (서명 또는 인)

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