[별지 제3호서식]

기초노령연금관련 위임장
연금수급 희망자 또는 수급자 (본 인)	성 명		주민등록번호
	전화번호		주 소
배우자 (본 인)	성 명		주민등록번호
	전화번호		주 소
내 용	「기초노령연금법」 제6조제1항ㆍ제3항 및 제9조, 제15조, 제18조및 같은 법 시행규칙 제6조제3항, 제8조제4항, 제10조제3항, 제11조제1항제3호, 제12조제1항제3호에 따른 연금 신청, 변경신고, 미지급연금 청구, 이의신청, 수급권 상실신고의 위임
대리인 (수임자)	성 명		주민등록번호
	전화번호		관 계
	주 소
위임자(본인)는 「기초노령연금법」제6조제1항ㆍ제3항 및 제9조, 제15조, 제18조 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항, 제8조제4항, 제10조제3항, 제11조제1항제3호, 제12조제1항제3호에 따른 연금 신청, 변경신고, 미지급연금 청구, 이의신청, 수급권 상실신고에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. 20 년 월 일 위 임 자(본인) : (서명 또는 인) 본인 확인 연락처 :
※ 확인자료 : 위임자(본인)와 수임자(신청인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 <참고> 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 연금을 지급받은 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

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