	위 임 장 (대리인 신청용)
위임하는 사람 (환 자)	성 명					주 민 등 록 번 호			-
	전 화 번 호			회사		집			핸드폰
위 환자는 아래의 위임받은 사람에게 민원서류의 신청 및 수령에 관한 일체의 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (환자) 서 명 또는 ( 인 ) (※ 개인인감을 날인하여야 합니다.)
위임받은사람또는 민원인	성 명		서 명 또는 (인)			주민등록번호		-
	환자 와의 관 계					전 화 번 호
민 원 서 류 의 종 류					매수	발급번호	증명받고자 하는 기간
①장 애 인 증 명 서
②기 타
제 출 처		세무서				용 도	연말정산용
1. 환자 생존시 ① 인감도장이 날인된 위임장 ② 인감증명서 ③ 가족관계증명서류 ④ 환자 및 본인 신분증 2. 환자 사망시 ① 사망진단서 ② 가족관계증빙서류 ③ 대리인 신분증

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)