[별지 제3호 서식]

학교용지부담금 환급신청서 □ 최초분양자(분양권매매 사실이 없는 경우) □ 최초분양자(분양권매매 사실이 있는 경우) □ 상속인 □ 대리인 □ 부담금을 실제로 부담한자 (NO. )
권리자	성명			주민등록번호
	주소
	과세물건
년도 / 납기		과 목			과오납금액
		학교용지부담금
환 부 방 법	계 좌 송 금	은 행					전 화 번 호
		계좌번호
위와 같이 학교용지부담금의 환급을 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 200 년 월 일 < 신청인 > 성 명 : (인) OO구청장·군수 귀하
학교용지부담금 환급신청 접수증 (NO. )
권리자	성 명			주민등록번호
	주 소
	과세물건
부담금	년도/납기	과 목				과오납금액
		학교용지부담금
위와 같이 학교용지부담금 환급신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 OO 구 ,군 담당공무원 직급 성명 (인)
□ 학교용지부담금 환급 등에 관한 특별법 제7조(벌칙)에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 부담금의 환급을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

[별지 제3호 서식] (최초분양계약자 작성예)

학교용지부담금 환급신청서 □ 최초분양자(분양권매매 사실이 없는 경우) □ 최초분양자(분양권매매 사실이 있는 경우) □ 상속인 □ 대리인 □ 부담금을 실제로 부담한자 (NO. )
권리자	성명	홍길동(최초분양자)		주민등록번호			000000-0000000
	주소	□□도 □□시 □□동 □□□번지 (현재 거주지주소)
	과세물건	□□도 □□시 □□동 □□□아파트 □동 □□□호 (부담금 납부 아파트 주소)
년도 / 납기		과 목			과오납금액
납부일자를 기재하세요		학교용지부담금			납부금액을 기재하시오
환 부 방 법	계 좌 송 금	은 행	□□은행(최초분양자 명의)				전 화 번 호	052-000-0000
		계좌번호	111-1111-11111					010-0000-0000
위와 같이 학교용지부담금의 환급을 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 2008 년 00 월 00 일 < 신청인 > 성 명 : 홍길동 (최초분양계약자) (인) OO구청장·군수 귀하
학교용지부담금 환급신청 접수증 (NO. )
권리자	성 명			주민등록번호
	주 소
	과세물건
부담금	년도/납기	과 목				과오납금액
		학교용지부담금
위와 같이 학교용지부담금 환급신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 OO 구 ,군 담당공무원 직급 성명 (인)
□ 학교용지부담금 환급 등에 관한 특별법 제7조(벌칙)에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 부담금의 환급을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.